Sélection des points de terminaison: un processus complexe dans les essais cliniques

Les utilisateurs finaux d'essais cliniques tels que les cliniciens, les patients, les décideurs politiques, les représentants de l'industrie et les membres du public génèrent des preuves d'essais cliniques randomisés pour guider la prise de décision dans la pratique clinique et dans les politiques. Dans la plupart des cas, les résultats des essais sélectionnés pour l'évaluation doivent répondre aux objectifs des essais, indépendamment de leur association avec les interventions.

Les critères d'évaluation sont des mesures spécifiques de ces résultats et leur sélection est un processus complexe. Une mauvaise sélection des paramètres compromet l'interprétation et la mise en œuvre des résultats, limite la production de preuves et diminue la valeur de la recherche. Un seul point final peut ne pas être capable de capturer les effets importants d'une intervention, de sorte que plusieurs points finaux sont généralement sélectionnés.

Manju Bhaskar, Ph.D., CRP
Consultant scientifique de l'école CRA

 

En règle générale, les paramètres sont classés comme primaires, secondaires et tertiaires. Le (s) critère (s) principal (s) mesure (s) et répond généralement à la principale question de recherche. Les paramètres secondaires soutiennent l'allégation d'efficacité démontrée par les critères de jugement principaux. Les critères d'évaluation tertiaires capturent généralement les résultats qui se produisent moins fréquemment ou qui peuvent être utiles pour explorer de nouvelles hypothèses.

Classification des critères d'évaluation de l'essai

Les critères d'évaluation des essais de phase tardive peuvent être globalement classés comme cliniques ou non cliniques. Les résultats cliniquement significatifs peuvent être mesurés objectivement ou subjectivement, et sont soit rapportés par les cliniciens, évalués par des mesures de performance standardisées, soit rapportés par les patients ou par les observateurs.

Les paramètres non cliniques, y compris les biomarqueurs, sont des indicateurs mesurés d'un processus biologique ou pathogène. Ceux-ci comprennent des tests sanguins, des analyses de fluides tissulaires, des résultats d'imagerie ou des mesures physiologiques utilisées à des fins de diagnostic, de pronostic et de surveillance.

Les paramètres de substitution sont étroitement associés à des paramètres cliniquement significatifs et peuvent agir comme leurs substituts. Un paramètre de substitution valide capture de manière fiable un effet de traitement par rapport à un ou plusieurs paramètres cliniquement significatifs. Les substituts capturent généralement les effets «sur la cible» en fonction de la compréhension de la voie causale du processus pathologique.

Un point final idéal doit être valide et capturer le résultat d'intérêt avec précision, précision et cohérence avec des mesures répétées. Il doit également être mesuré facilement, sans risque supplémentaire, à faible coût, avec un inconvénient minimal pour le patient, et si possible, capturé en tant que collecte de données de routine tout en offrant des soins cliniques.

La normalisation des points de terminaison prend de l'ampleur grâce au développement et à l'adoption d'ensembles de résultats de base (COS). Un COS est une liste minimale convenue de résultats basés sur une maladie, une population et / ou une intervention spécifique, qui doivent être mesurés et rapportés dans les essais.

Les critères d'évaluation principaux multiples et combinés capturent l'effet risque-bénéfice global d'une intervention. Plusieurs critères d'évaluation primaires deviennent «co-primaires» si un effet sur les critères multiples est nécessaire pour démontrer une preuve d'efficacité, par exemple: études d'évaluation cognitive et fonctionnelle de la maladie d'Alzheimer.

Les points d'extrémité composites peuvent être soit composites, soit multi-composants. Ils sont utilisés pour agréger le bénéfice total lorsque le but de la thérapie est de prévenir ou de retarder plusieurs événements cliniques cruciaux mais rares, par exemple: décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation dans les essais cardiovasculaires.

Le point final multi-composants combine de nombreux résultats de composants pré-spécifiés en un seul score, ou note, calculé à l'aide d'un instrument multi-attribut, où les scores pour chaque attribut peuvent être pondérés ou non pondérés. Contrairement aux critères d'évaluation composites, tous les composants doivent être évalués pour chaque participant et contribuer au score global.

Apparemment, les composants individuels inclus dans les paramètres composites et multi-composants sont dépourvus de paramètres comparables. Par conséquent, l'analyse pondérée surmonte ce problème, où les pondérations visent à refléter l'importance relative d'un résultat individuel par rapport aux autres. Les pondérations peuvent être attribuées par jugement d'experts ou obtenues à l'aide de méthodes de préférence «standard» ou «révélées».

Les paramètres composites pondérés sont largement utilisés dans la recherche cardiovasculaire. Une hétérogénéité significative existe chez les personnes atteintes de la même maladie et d'un état de santé de base similaire. Les utilisateurs finaux peuvent souhaiter personnaliser les décisions de traitement en fonction de leurs caractéristiques personnelles, y compris le stade de la maladie et les comorbidités, la disponibilité ou le manque d'options de traitement et les considérations financières.

Les critères d'évaluation individualisés pour les participants à un essai peuvent fournir un cadre pour évaluer les risques et les avantages personnellement identifiés. Cette approche définit le succès du traitement pour un participant à un essai donné en fonction des résultats réalisables et souhaitables en fonction de l'état de la maladie et du pronostic de base. Cette stratégie permet aux patients d'être enrôlés dans un essai sur un spectre de santé de base et de gravité de la maladie, tous les participants contribuant à l'analyse.

L'optimisation et la sélection des paramètres pour les essais cliniques est un processus en évolution. Comprendre la gamme de points finaux disponibles pour une utilisation, ainsi que leurs forces et leurs limites, aidera à informer les utilisateurs finaux tout en sélectionnant les points finaux pour les essais de phase tardive. Il est nécessaire de développer des lignes directrices universellement acceptables pour sélectionner et rapporter de manière optimale les paramètres en mettant l'accent sur leur importance pour convenir aux participants et répondre à l'objectif de l'essai.

Références:

 

  • S. Kramer, J. Wilentz, D. Alexander, J. Burklow, LM Friedman, R. Hodes, Kirschstein, A. Patterson, G. Rodgers, SE Straus, Bien faire les choses: être plus intelligent sur les essais cliniques, PLoS Med. 3 (6) (2006) e144.
  • US Department of Health and Human Services F, Center for Drug Evaluation and Research (CDER) and Center for Biologics Evaluation and research (CBER): Multiple endpoints for Clinical Trials: Guidance for Industry, 2017.
  • McLeod, R. Norman, E. Litton. BR Saville, S. Web. TL Snelling. Choix des critères d'évaluation principaux pour les essais cliniques d'interventions de soins de santé.